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（二）营养治疗的蛋白目标

神经损伤后的高分解代谢状态与显着的蛋白水解和肌肉丢失相关，导致机体对蛋白质的需求增加，因此一般认为神经外科重症患者较其他重症患者有更高的蛋白需求。但目前仍不清楚最佳蛋白质目标应该是多少，也不清楚达到蛋白质能量目标的最佳时机。根据既往的推荐意见，患者可按照~ g· kg-1·d-1补充蛋白质［30］，其中超过 50%应来源于优质蛋白质，并可通过氮平衡公式：氮平衡（g/24 h）=摄入蛋白质（g/24 h）/-［尿液中的尿素氮（g/24 h）+4］进行评估且需持续监测。高蛋白质供给与氮平衡改善相关。

高蛋白供给是否改善重症患者的结局仍有争议。近期的荟萃分析表明高蛋白供给可能与营养风险患者的病死率改善相关［31］。多项观察性研究支持高蛋白质供给可改善机体蛋白质平衡、减少机械通气时间和更高的生存率［27，32?34］，当蛋白供应 g· kg-1·d-1时患者生存期可显着改善［22］。

但也有多项研究的结果表明，高蛋白质供给对临床结局并不产生显着影响。2021年发表的一项临床rct结果提示，接受更高蛋白质供给量［（±）比（±）g· kg-1·d-1］的患者在临床结局或股四头肌肌层厚度方面没有表现出差异［35］。最近一项包括 120例患者在内的多中心 rct研究了高蛋白与低蛋白肠内营养配方（100 g/l比 63 g/l），与低蛋白的肠内营养配方相比，高蛋白配方的蛋白质供给量较高（ g· kg-1·d-1比  g· kg-1·d-1，体质量按ibw计算），但两组间的临床结局（90 d死亡率）并无差异［36］。目前仍有一些大型临床试验如 efort（nct03160547）等正在进行中，目的是评估高蛋白供给量和低蛋白供给量对危重症患者的影响，希望最新的试验结果能给予临床医师更多指导信息。对已经存在肾功能受损的非透析患者的蛋白治疗目标值，要根据具体病情具体分析，必要时多学科讨论决定。

推荐建议8：现有证据不能给出最佳蛋白质目标的推荐以及达标最佳时机的推荐，神经外科重症患者可在急性期将蛋白质目标设定为~ g· kg-1·d-1。

（三）营养治疗的碳水化合物及脂肪目标

1、碳水化合物及葡萄糖：进行肠内营养时，碳水化合物是产生能量的首选底物，通常认为碳水化合物是无害的，但高碳水化合物可能是导致喂养不耐受的主要原因，肠内营养配方中其他多糖成分也可能导致易感患者的不耐受，在神经外科患者中，应激性高血糖的发生率高，因此建议碳水化合物的供能比不超过60%［37］，且碳水化合物多选择低血糖指数的来源。

进行肠外营养时，过量的基于葡萄糖的能量供应与高血糖、co2生成增加、脂肪生成增加、胰岛素需求增加相关，且在减少蛋白质消耗方面没有优势。与富含葡萄糖的肠外营养相关的高血糖症往往需要更高剂量的胰岛素。因此建议静脉葡萄糖给药剂量不应超过5 mg·kg-1·min-1［38?39］。